为加强江州区医疗保障定点医疗机构及零售药店管理，规范医药服务行为，维护医保基金安全，更好地保障广大参保人员权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局2号令）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局3号令）及崇左市定点医药机构服务协议等要求，我局近期组织开展了辖区内定点医药机构2024年度考核工作。现将考核有关情况通报如下：
一、考核结果
（一）定点医疗机构
定点医疗机构年度考核基础分为100分，包含机构自评、线上、线下考核评价三部分，为鼓励争先创优设置加分项18分，医疗机构考核评价得分=机构自评得分×20%+线上评价得分×40%+线下考核得分×40%+加分项，评价指标涵盖基础管理、就医管理、药品、医疗服务项目和医用耗材管理、信息管理、费用管理、医保支付方式、集中采购、结算管理、协议监督、社会监督等内容。辖区内纳入年度考核的医疗机构共19家，其中，考核得分在90分以上（含90分）的定点医疗机构6家；考核得分在90分以下，80分以上（含80分）的定点医疗机构10家；考核得分在80分以下，70分以上（含70分）的定点医疗机构3家（详见附件1）。
（二）定点零售药店
定点零售药店年度考核总分为500分，加分项50分，扣分项100分。考核主要从基础管理、医疗保障服务管理、信息系统管理、纳入统筹管理、结算管理、监督管理等六大方面进行考核，根据最终得分，换算为百分制计算。辖区内纳入年度考核的定点零售药店共37家，其中，考核得分在90分以上（含90分）的定点零售药店21家；考核得分在90分以下，80分以上（含80分）的定点零售药店13家；考核得分在80分以下，70分以上（含70分）的定点零售药店2家，（详见附件2）。有1家已撤店，无法现场考评，2024年只有第一季度有医保结算，其他季度无医保结算，当年无违规行为，给予全额退质量保证金。
二、存在问题
大多数定点医疗机构能够按照政策规定和服务协议约定提供医疗服务，内设医保管理部门，配备专职管理人员，在显著位置公布收费标准、医保制度、政策和就医流程图，信息管理系统基本健全，并专设医保系统数据接口，按要求传输数据；大部分定点零售药店医疗保险基础管理到位，制度健全并上墙，服务热情、诚信经营、人员配备及药品配备齐全，财务制度健全、药品进销存等管理制度落实到位，信息系统及监控系统完善。但两定医药机构也不同程度存在以下问题：
（一）定点医疗机构
一是部分定点医疗机构不按要求参加医保部门组织的会议；二是绝大部分定点医疗机构存在医保码结算服务和追溯码扫码率不达标；三是绝大部分定点医疗机构在drg付费方面中的“实际发生总权重”不达标；四是部分医疗机构还存在挂床住院现象；五是部分定点医疗机构仍存在不合理检查，如无指征进行糖化血红蛋白检测；六是部分定点医疗机构仍存在不合理用药，如超限用血塞通；七是部分定点医疗机构仍存在不合理收费，如虚增、串换项目或多收护理费、诊查费等违规行为。
（二）定点零售药店
一是部分定点零售药店负责人对定点服务协议不熟悉，未按照要求参加医保部门有关会议；二是部分定点零售药店医保政策业务培训、医保政策业务考试次数不达4次，三是部分定点零售药店营业时间内无药师在岗，不能提供现场用药指导，个别存在超量配药情况；四是部分定点零售药店医保处方未按照门诊慢性病、非慢性病分类单独存放；五是个别定点零售药店票据管理不规范，处方信息与购药小票信息不一致；六是部分定点零售药店视频监控设备储存不足3个月，没有达到医保部门规定的要求。
三、下一步工作建议
（一）各定点医药机构对考核中发现的存在问题要立行立改，不断抓好自身建设，提高医药服务质量，严格执行各项医保政策和规定，严格履行医疗保障定点医药机构服务协议。
（二）各定点医药机构要积极配合推广应用医保电子凭证和追溯码工作，提高医保电子凭证和追溯码在定点医疗机构住院、门诊等医保结算和定点药店购药结算业务的使用率，加快推动医疗保障从“卡时代”到“码时代”转变。
（三）根据2024年度考核得分结果，严格执行《服务协议》中有关服务质量保证金划拨规定。
（四）将本次考核结果作为2025年度医疗保障定点医药机构服务协议续签的重要参考依据。
（五）进一步完善医疗保障定点医药机构服务协议，依托数据分析，充分发挥社会舆论监督作用，加强对定点医药机构的日常监督、日常审核，进一步规范医药服务行为，保障医保基金安全，切实维护参保人员的合法权益。
四、其他
崇左市本级定点医药机构在江州区发生的质量保证金拨付按崇左市医保部门相关文件精神落实。
文件下载：
2024年度崇左市江州区医保定点医药机构考评情况表.xlsx
一、考核结果
（一）定点医疗机构
定点医疗机构年度考核基础分为100分，包含机构自评、线上、线下考核评价三部分，为鼓励争先创优设置加分项18分，医疗机构考核评价得分=机构自评得分×20%+线上评价得分×40%+线下考核得分×40%+加分项，评价指标涵盖基础管理、就医管理、药品、医疗服务项目和医用耗材管理、信息管理、费用管理、医保支付方式、集中采购、结算管理、协议监督、社会监督等内容。辖区内纳入年度考核的医疗机构共19家，其中，考核得分在90分以上（含90分）的定点医疗机构6家；考核得分在90分以下，80分以上（含80分）的定点医疗机构10家；考核得分在80分以下，70分以上（含70分）的定点医疗机构3家（详见附件1）。
（二）定点零售药店
定点零售药店年度考核总分为500分，加分项50分，扣分项100分。考核主要从基础管理、医疗保障服务管理、信息系统管理、纳入统筹管理、结算管理、监督管理等六大方面进行考核，根据最终得分，换算为百分制计算。辖区内纳入年度考核的定点零售药店共37家，其中，考核得分在90分以上（含90分）的定点零售药店21家；考核得分在90分以下，80分以上（含80分）的定点零售药店13家；考核得分在80分以下，70分以上（含70分）的定点零售药店2家，（详见附件2）。有1家已撤店，无法现场考评，2024年只有第一季度有医保结算，其他季度无医保结算，当年无违规行为，给予全额退质量保证金。
二、存在问题
大多数定点医疗机构能够按照政策规定和服务协议约定提供医疗服务，内设医保管理部门，配备专职管理人员，在显著位置公布收费标准、医保制度、政策和就医流程图，信息管理系统基本健全，并专设医保系统数据接口，按要求传输数据；大部分定点零售药店医疗保险基础管理到位，制度健全并上墙，服务热情、诚信经营、人员配备及药品配备齐全，财务制度健全、药品进销存等管理制度落实到位，信息系统及监控系统完善。但两定医药机构也不同程度存在以下问题：
（一）定点医疗机构
一是部分定点医疗机构不按要求参加医保部门组织的会议；二是绝大部分定点医疗机构存在医保码结算服务和追溯码扫码率不达标；三是绝大部分定点医疗机构在drg付费方面中的“实际发生总权重”不达标；四是部分医疗机构还存在挂床住院现象；五是部分定点医疗机构仍存在不合理检查，如无指征进行糖化血红蛋白检测；六是部分定点医疗机构仍存在不合理用药，如超限用血塞通；七是部分定点医疗机构仍存在不合理收费，如虚增、串换项目或多收护理费、诊查费等违规行为。
（二）定点零售药店
一是部分定点零售药店负责人对定点服务协议不熟悉，未按照要求参加医保部门有关会议；二是部分定点零售药店医保政策业务培训、医保政策业务考试次数不达4次，三是部分定点零售药店营业时间内无药师在岗，不能提供现场用药指导，个别存在超量配药情况；四是部分定点零售药店医保处方未按照门诊慢性病、非慢性病分类单独存放；五是个别定点零售药店票据管理不规范，处方信息与购药小票信息不一致；六是部分定点零售药店视频监控设备储存不足3个月，没有达到医保部门规定的要求。
三、下一步工作建议
（一）各定点医药机构对考核中发现的存在问题要立行立改，不断抓好自身建设，提高医药服务质量，严格执行各项医保政策和规定，严格履行医疗保障定点医药机构服务协议。
（二）各定点医药机构要积极配合推广应用医保电子凭证和追溯码工作，提高医保电子凭证和追溯码在定点医疗机构住院、门诊等医保结算和定点药店购药结算业务的使用率，加快推动医疗保障从“卡时代”到“码时代”转变。
（三）根据2024年度考核得分结果，严格执行《服务协议》中有关服务质量保证金划拨规定。
（四）将本次考核结果作为2025年度医疗保障定点医药机构服务协议续签的重要参考依据。
（五）进一步完善医疗保障定点医药机构服务协议，依托数据分析，充分发挥社会舆论监督作用，加强对定点医药机构的日常监督、日常审核，进一步规范医药服务行为，保障医保基金安全，切实维护参保人员的合法权益。
四、其他
崇左市本级定点医药机构在江州区发生的质量保证金拨付按崇左市医保部门相关文件精神落实。
文件下载：
2024年度崇左市江州区医保定点医药机构考评情况表.xlsx
